Conheça a linguagem na mamografia
O BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) é um manual, criado por membros de vários comitês médicos americanos, chefiados pelo Colégio Americano de Radiologia, cuja primeira edição foi em 1992. Seus objetivos são:
1) uniformizar a linguagem empregada nos laudos mamográficos, para que sejam compreendidos pelos médicos que os recebem;
2) sistematizar os achados mamográficos para se chegar a uma opinião precisa, expressa por categorias;
3) propor condutas adequadas de acordo com a categorização dos achados;
4) facilitar a coleta de dados para serem utilizados nas auditorias anuais.
No Brasil, o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, entidade representativa dos médicos que trabalham com radiações ionizantes, adotou o sistema BI-RADS a partir de 1998 e todos os radiologitas que trabalham com mamografia são encorajados a estudar o manual e usá-lo, para facilitar a comunicação com seus colegas radiologistas, clínicos e cirurgiões.
O ACR BI-RADS é um sistema dinâmico, que tende a se modificar constantemente com o surgimento de novos conhecimentos nas doenças da mama ou como adaptação às necessidades diárias.
O laudo ou relatório mamográfico precisa ser conciso, organizado, claro e sem ambigüidades, devendo conter os seguintes tópicos:
A. Indicação clínica para a mamografia (para ajudar na condução do exame e para fins de auditoria anual);
B. Descrição da composição mamária, já que esta é um indicador da sensibilidade do exame;
C. Descrição dos achados radiográficos;
D. Interpretação desses achados mamográficos, expressos em categorias E. Recomendação da conduta adequada para cada categoria.
Indicação clínica para o exame
A razão do exame deve ser claramente assinalada no relatório, como por exemplo: exame anual de rotina; achado ou queixa palpatória no QSL da mama direita; fluxo sanguinolento pela papila esquerda ou, ainda, exame de seguimento de 6 meses de microcalcificações agrupadas BI-RADS 3.
Descrição da composição mamária
A composição mamária está relacionada às quantidades relativas de tecido adiposo (radiotransparente na mamografia) e fibroglandular (denso na mamografia) e dá origem aos chamados padrões mamográficos, que, como comentado acima, estão relacionados com a sensibilidade do exame. Segundo o BI-RADS, os padrões mamográficos são divididos em 04 tipos:
1) mamas predominantemente adiposas, contendo cerca de até 25% do componente fibroglandular;
2) mamas parcialmente gordurosas, com densidades de tecido fibroglandular ocupando de 26% a 50% do volume da mama;
3) mamas com padrão denso e heterogêneo, nas quais observa-se 51% a 75% de tecido fibroglandular, o que pode dificultar a visibilização de eventuais nódulos;
4) mamas muito densas, por apresentarem mais de 75% de tecido fibroglandular, o que pode diminuir a sensibilidade da mamografia.
Descrição dos achados radiográficos:
- NÓDULOS - descrito como qualquer opacidade com algum contorno arredondado e definido segundo a forma (redonda, oval, microlobulada e irregular), os contornos (bem delimitados, parcialmente obscurecidos pelo tecido adjacente, lobulados, mal definidos ou espiculados) e a densidade (com ou sem densidade gordurosa, já que qualquer nódulo com densidade de gordura ou radiotransparente é considerado benigno).
- MICROCALCIFICAÇÕES AGRUPADAS - descritas segundo sua morfologia (monomorfas, pleomorfas, lineares, amorfas) e distribuição (agrupada, linear ou ductal, segmentar, regional e difusa).
- DISTORÇÃO FOCAL DE ARQUITETURA - descrita como espiculações em uma região da mama ou uma retração focal do contorno parenquimatoso denso. Interpretação dos achados mamográficos Após a análise dos achados radiográficos - o que eles significam, qual é o diagnóstico- escrevemos a opinião no relatório, expressa em categorias como padronizadas pelo léxico, cada qual com o seu valor preditivo de malignidade (VPP). Assim:
- CATEGORIA 1 = MAMOGRAFIA NEGATIVA PARA MALIGNIDADE (mamas sem nenhum achado radiográfico) - VPP 0%.
- CATEGORIA 2 = ACHADOS RADIOGRÁFICOS BENIGNOS - VPP 0%. ·
- CATEGORIA 3 = ACHADOS RADIOGRÁFICOS PROVAVELMENTE BENIGNOS - VPP 2%.
- CATEGORIA 4 = ACHADOS SUSPEITOS PARA MALIGNIDADE- VPP >2 e < 90%.
Esta categoria, no BI-RADS de 2003, foi subdividida em 3 itens, dependendo do grau de suspeição para malignidade: 4a, com menor grau de suspeição, 4b com grau de suspeição intermediário e 4c com maior grau de suspeição.
Ainda não sabemos qual o VPP exato de cada subcategoria mas, na prática, isso não tem muita importância, já que, como veremos adiante, todos os achados mamográficos da categoria 4 têm indicação de biópsia.
- CATEGORIA 5 = ACHADOS MUITO SUSPEITOS PARA MALIGNIDADE VPP > 95%.
- CATEGORIA 6 = aqueles casos já biopsiados e com diagnóstico de carcinoma, mas antes de serem submetidos a terapia definitiva (cirurgia, radioterapia ou quimioterapia).
Dentro da categoria 2, estão os nódulos com conteúdo gorduroso, como os lipomas, hamartomas, cistos oleosos e as galactoceles; os fibroadenomas com calcificações típicas em pipoca; uma enormidade de calcificações benignas, como as vascualares, as ductais secretórias, as cutâneas; e as áreas de distorção de arquitetura em regiões comprovadas de cirurgia prévia.
Os achados da categoria 3 incluem os nódulos não palpáveis, com morfologia redonda, ovalada ou levemente lobulada, sem calcificações e com contornos bem definidos; as microcalcificações agrupadas, com morfologia arredondada ou puntiforme e distribuição em círculo e as densidades assimétricas, não palpáveis, sem calcificações ou distorção e tendo tecido adiposo de permeio.
Os achados da categoria 4 incluem os nódulos mal definidos, microlobulados ou com calcificações que não sejam as típicas de fibroadenoma ou de leite de cálcio; as microcalcificações agrupadas pleomórficas ou amorfas e as microcalcificações puntiformes com distribuição linear/ segmentar; as densidades assimétricas com distorção de arquitetura ou calcificações e as áreas de distorção de arquitetura que não sejam em áreas de manipulação cirúrgica.
Finalmente, os achados mamográficos classificados na categoria 5 são os radiologicamente malignos e incluem os nódulos espiculados e as microcalcificacões agrupadas, pleomórficas, lineares ou ramificadas, com distribuição ductal.
Recomendações:
Para cada categoria existe uma conduta recomendável, definida pelo valor preditivo de malignidade do achado mamográfico, como a seguir:
- CATEGORIA 1 E 2 = controle mamográfico anual de rotina a partir dos 40 anos, na ausência de achados clínicos.
- CATEGORIA 3 = controle em 06 meses da mama com os achados mamográficos descritos, depois controle anual bilateral em 12, 24 e 36 meses.
- CATEGORIA 4 = biópsia percutânea ou cirúrgica. Nos achados mamográficos classificados na categoria 4 reside a maior indicação da biópsia percutânea (no casos de microcalcificações a mamotomia preferencialmente), já que o valor preditivo médio de malignidade, nesta categoria, é de 20% a 30%, evitando, desta maneira, biópsias "desnecessárias" em cerca de 70 % das mulheres com alterações mamográficas assim classificadas.
A subdivisão desta categoria em 4A, B e C terá importância, por enquanto, apenas para as auditorias anuais.
- CATEGORIA 5 = biópsia. Pela nova edição, os achados classificados nesta categoria, por apresentarem VPP > 95% poderão ir direto para biópsia cirúrgica terapêutica, se assim desejado pelo cirurgiões.
Devemos lembrar da importância da correlação entre a indicação do exame e os achados radiográficos, que deve ser salientada na conclusão do laudo. Por exemplo: não se observam alterações mamográficas no local do achado ou queixa palpatória ou o achado palpatório corresponde a um cisto, pela ultra-sonografia complementar.
Para concluir, o termo BI-RADS significa Breast IMAGING, de modo que se pode usar toda a padronização do manual quando fazemos mamografia em conjunto com a ultra-sonografia e concluímos como um exame único. Assim, em um nódulo identificado na mamografia, cístico à ultra-sonografia, podemos concluir como BI-RADS 2 e recomendar controle de rotina. Nesta última edição do BI-RADS foi lançada uma padronização para os laudos de ultra-sonografia e ressonância das mamas, permitindo, assim, equalizar também esses laudos, assim como foi feito com mamografia.