Reações aos meios de contraste
Introdução
Os meios de contraste são os medicamentos mais prescritos pelos radiologistas. Essa classe de medicamentos é composta pelos meios de contraste iodados administrados por via intravenosa para a realização de urografias excretoras, angiografias e em exames de tomografia computadorizada. Existem ainda os meios de contraste não
iodados utilizados nos exames de ressonância magnética. É importante que os médicos que solicitam exames de imagem que envolvem a injeção de meios de contraste conheçam algumas características dessas drogas relacionados principalmente aos efeitos adversos como as reações alérgicas e a nefrotoxicidade.
Na rotina de atendimento do Fleury todo paciente recebe antes do exame informações escritas e verbais (termo de consentimento) explicando os riscos e benefícios do uso do meio de contraste (Anexo 1). Pesquisa-se também se há algum antecedente alérgico que aumentaria a chance de reação ao contraste.
Efeitos adversos
Os eventos adversos ocorrem em 5% a 12% dos exames que utilizam meio de contraste iodado iônico e em 1% a 3% dos que utilizam meio de contraste não iônico (hiposmolar).
A maioria dos efeitos adversos relacionados ao uso dos meios de contraste são eventos de repercussão leve ou moderada, que não expõem os pacientes a risco de vida e não requerem tratamento. A maioria das reações graves apresentam sinais imediatamente após a injeção que permitem o diagnóstico precoce, possibilitando o início imediato de medidas terapêutica eficientes. Por outro lado, quase todas as reações graves apresentam, imediatamente após a injeção, sinais que permitem o diagnóstico precoce, possibilitando assim o início imediato de medidas terapêuticas.
Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nas reações ao meio de contraste iodado são desconhecidos. Esses mecanismos são multifatoriais e complexos. Alguns envolvem liberação de histamina e ativação de complemento. O sistema nervoso central e o cardiovascular são os alvos que podem iniciar ou potencializar reações alérgicas.
Não é possível identificar os pacientes que terão reação alérgica aos meios de contraste. Então, é fundamental existir uma equipe preparada para acompanhar as reações.
Reação anafilactóide
Um dos mecanismos associados à reação ao meio de contraste IV é a reação anafilactóide, que varia em severidade e simula reações alérgicas e anafiláticas ou mesmo choque. O mecanismo envolvido é a liberação de substâncias vasoativas como histamina e serotonina, ativação do complemento e da cascata da coagulação. Esses eventos resultam em urticária (vasodilatação cutânea), obstrução nasal ou edema laríngeo (vasodilatação mucosa), vasodilatação do leito vascular periférico (choque) e broncoespasmo. Freqüentemente, dois ou mais eventos se associam. A chance de reação é maior em pacientes asmáticos, alérgicos a medicamentos ou a alimentos e principalmente nos que apresentaram reação pregressa ao meio de contraste. O meio de contraste iodado não iônico reduz a ocorrência de reação anaflactóides.
Reações quimiotóxicas
As reações quimiotóxicas incluem os efeitos colaterais relacionados a neurotoxicidade, depressão cardíaca, arritmia, lesão vascular e renal. Esses efeitos se associam a alta osomolaridade dos meios de contraste. Os meios não iônicos reduzem a ocorrência desses eventos.
Incidência
Muitos pacientes apresentam efeitos fisiológicos (calor e rubor cutâneo) que não devem ser confundidos com reações alérgicas.
O uso de meio de contraste iodado não iônico está associado a uma incidência menor de efeitos adversos (0,16/1000), quando comparado com o iônico (1 ou 2/1000).
Risco de morte decorrente ao uso de meio de contraste iônico é igual ao não iônico (1,0/400.000).
No Fleury utilizamos meio de contraste iodado não iônico devido à menor chance de reações alérgicas.
Dor no local da punção está relacionada a flebite ou extravasamento e não a reações alérgicas.
Seleção de pacientes e preparo,/b>
A seleção de pacientes para identificar os que possuem risco de apresentar efeitos adversos depende da obtenção de informação médica. As informações mais relevantes estão relacionadas a eventos alérgicos pregressos graves (p. ex.: choque anafilático). Antecedente de asma indica maior probabilidade de reação alérgica.
Outra categoria de risco que deve ser avaliada é a doença renal, principalmente nos diabéticos. Se o paciente apresentar doença renal de base, a avaliação da creatinina plasmática será recomendável. Esses pacientes devem estar hidratados antes, durante e após o exame, pois podem desenvolver redução da função renal (nefrotoxicidade).
Pacientes com doença cardíaca grave como ICC (FEV < 50 %) e coronariopatia recente (angina ou infarto) apresentam risco aumentado de efeitos cardiovasculares adversos.
Pacientes portadores de mieloma múltiplo têm predisposição para apresentar IRA irreversível após o uso de meio de contraste. Isso pode ser evitável, garantindo boa hidratação iniciada 12 horas antes do exame e prolongada até 12 horas depois (S.F. 0,9%; 100 ml/h).
Pré-medicação
Em alguns estudos foi demonstrado que a chance de reação alérgica pode diminuir, em grupos de risco, se algum tipo de preparo medicamentoso for empregado. Entretanto, nenhum esquema de preparo se demonstrou totalmente eficaz.
Testes alérgicos não são eficazes e podem ser perigosos por si só, pois as reações anafilactóides não dependem diretamente do volume de medicamento utilizado.
Diante de um paciente com características que indicam risco aumentado para ocorrência de reação alérgica, preferimos substituir o exame solicitado que emprega obrigatoriamente o meio de contraste por outro com grande eficiência diagnóstica (ultra-sonografia e ressonância magnética) e sem riscos para o paciente.
Nefrotoxicidade
Nefrotoxicidade é atribuída ao uso de meio de contraste quando ocorre piora súbita da função renal após a administração do meio de contraste e não se encontra outra causa para explicar esse fato. Geralmente, considera-se como nefrotoxicidade um aumento de 20% a 50% nos níveis de creatinina. A patogenia da nefrotoxicidade não é conhecida e ocorre com meios de contraste de alta ou baixa osmolaridade. Algumas possibilidades são: alteração hemodinâmica, toxicidade tubular direta e lesão celular tubular, causando obstrução dos túbulos. Mecanismos osmóticos e tóxicos estão envolvidos.
Alguns fatores que predispõem à nefrotoxicidade são: insuficiência renal preexistente (creatinina sérica > 1,5 mg/dl), diabetes, desidratação, uso de diuréticos, mieloma, hipertensão e hiperuricemia. As principais causas são o diabetes e a insuficiência renal preexistente.
Os meios de contraste com baixa osmolaridade apresentam menor chance de causar nefrotoxicidade que os hiperosmolares. Entretanto, não há beneficio de se usar meio de contraste de baixa osmolaridade para pacientes com função renal normal.
Pacientes diabéticos em uso de metformina representam um grupo especial que será discutido mais adiante.
A repercussão clínica da agressão renal depende da função renal de base, da existência de fatores de risco associados, do grau de hidratação e, talvez, da dose e tipo de meio de contraste. A creatinina sérica começa a subir geralmente 24 horas após o exame, atinge o pico máximo em 96 horas (quatro dias) e retorna ao estado inicial pré-exame em sete a dez dias.
Os pacientes com função renal normal apresentam risco extremamente baixo de desenvolver falência renal após exame com uso de meio de contraste. O receio da nefrotoxicidade não deve ser contra-indicação ao exame radiológico. Para os pacientes de maior risco (diabetes, IR e desidratados) devem iniciar hidratação 12 horas antes do exame e continuar por 12 horas (S.F. 0,9%; 100 ml/h).
Para esses pacientes de risco se recomenda mensuração da creatinina sérica antes do exame. Se a creatinina estiver aumentada, devemos considerar a substituição do exame.
Nos pacientes com IRC em diálise a maior preocupação é a sobrecarga hídrica pois os meios de contraste são hiperosmolares. A diálise remove as moléculas de contraste. Apenas se houver insuficiência cardíaca ou se for utilizado grande volume de meio de contraste é que devemos nos preocupar em dialisar o paciente imediatamente após o exame. Caso contrário, deve manter-se a rotina de diálise. Para os pacientes que estão com IRC e em diálise intermitente, recomenda-se utilizar exames de imagem que não dependam da utilização de meios de contraste iodado para a sua realização.
A grande maioria dos casos de insuficiência renal após o uso do meio de contraste IV se recuperam sem tratamento.
Metformina (Glucofage®, Glifage®, Dimefor® e Glucoformin®)
Metformina é um anti-hiperglicemiante oral usado em pacientes diabéticos que não dependem de insulina. Essa droga foi aprovada nos Estados Unidos da América, em 1994. O efeito adverso mais importante associado a esse medicamento é a acidose lática, estimada em ocorrer em 0,084/1000 pacientes. A mortalidade desses casos é de 50%.
A metformina é excretada pelo rim por filtração glomerular. A meia-vida é de três horas e aproximadamente 90% da droga é eliminada em 24 horas. Qualquer fator que reduza a excreção renal da metiformina ou aumente os níveis plasmáticos de ácido lácteo deve ser identificado. Insuficiência renal é uma situação de risco. A injeção intravenosa de meio de contraste em paciente em uso de metformina é preocupante. Portanto, a medicação deve ser suspensa temporariamente nos pacientes que receberão meio de contraste IV. Se ocorrer redução da função renal após o uso do meio de contraste, poderá ocorrer acúmulo de metformina, resultando num acúmulo de lactato. Os pacientes com maior risco são aqueles com função renal limítrofe ou com insuficiência renal incipiente.
Então, recomenda-se que a metformina seja suspensa antes, ou no momento do procedimento e seja reintroduzida 48 horas após a injeção do contraste, desde que a função renal esteja normal. Também é recomendável dosar a creatinina antes da reintrodução da metformina nos pacientes que clinicamente apresentarem redução do volume urinário.
Extravasamento
Para a realização de exames de imagem se utiliza até 150 ml de meio de contraste IV. A velocidade de injeção pode ser de 3 a 5 ml/s. A injeção dessa substância é monitorizada pela equipe de enfermagem para identificar extravasamento. Eventualmente, o cateter venoso central pode ser utilizado para injeção do contraste nos pacientes em quimioterapia e com acesso venoso periférico difícil.
Alguns pacientes apresentam maior chance de extravasamento do contraste: pessoas com dificuldade para comunicar-se (idosos, crianças ou pacientes inconscientes) e pacientes debilitados.
Extravasamento pode ocorrer com injeção manual ou mecânica. A incidência de extravasamento é de 0,1% a 0,4%. No Fleury o índice de extravasamento é de 0,01% e é monitorizado pelo programa de garantia da qualidade.
O meio de contraste extravasado é tóxico para os tecidos, particularmente para a pele, produzindo reação inflamatória que chega ao seu máximo em 24 a 48 horas. A maioria dos pacientes se recuperam sem seqüelas. Extravasamento de meio de contraste não iônico é menos tóxico que o iônico.
O tratamento inicial recomendado é acompanhamento clínico nas primeiras horas porque não é possível prever a proporção que o processo inflamatório poderá ter. Recomenda-se elevação do membro superior acima do nível do coração para facilitar a drenagem e reduzir o edema. Aplicação de compressas quentes ou frias pode ser efetiva. Pode ser necessária consulta com cirurgião para os casos de extravasamento de mais de 50 ml de meio de contraste iônico ou 100 ml de não iônico. Sinais de má evolução que necessitam de avaliação urgente são: aumento do edema ou dor após as primeiras duas a quatro horas, redução da perfusão tissular, alteração da sensibilidade do membro, ulceração da pele ou presença de bolhas.
Lactentes
A administração de meio de contraste iodado para uma mulher que está amamentando é uma necessidade incomum. Entretanto, se a realização de um exame de imagem que utiliza meio de contraste iodado for necessária (urografia ou tomografia), tanto o médico que solicitou o exame quanto a paciente deverão conhecer os riscos de potencial toxicidade do meio de contraste excretado pelo leite materno para a criança. A literatura indica que menos de 1% da quantidade de meio de contraste materno é excretado no leite e menos de 1% do meio de contraste iodado presente no leite materno ingerido pelo bebê será absorvido pelo intestino. Portanto, a dose de meio de contraste absorvida pelo bebê é extremamente baixa (<0,01 %). Os riscos potenciais para o bebê são a toxicidade direta e a sensibilização ou reação alérgica. Esses riscos são teóricos e nunca foram relatados na literatura.
A meia-vida do meio de contraste administrado IV é de aproximadamente duas horas e quase 100% da dose será eliminada da corrente sangüínea em 24 horas.
Então, a recomendação é que a mulher continue amamentando após receber meio de contraste IV. Os riscos, apesar de teóricos, devem ser comunicados para as pacientes. Se as mesmas estiverem preocupadas quanto aos riscos, recomendamos que a amamentação seja suspensa por 24 horas após a injeção IV do meio de contraste. A mesma recomendação se aplica ao gadolíneo
Reação alérgica ao gadolíneo
Reações adversas ao meio de contraste não iodado utilizado nos exames de ressonância magnética (gadolíneo) são raras quando comparadas aos meios de contraste iodados. Reações anafilactóides severas ocorrem em 0,01% dos exames.
fonte: https://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=2462